術前問診表
這是您來院前需要填寫的術前問診表。您的回答僅用於診療目的，並將嚴密管理。
基本資料
郵遞區號
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地址
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姓名
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姓名（護照英文/羅馬拼音）
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出生日期
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性別
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男性
女性
血型
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A型
B型
O型
AB型
不明
身高(cm)
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體重(kg)
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生活習慣・來院相關
您是否曾經來過本診所？（含其他分店）
必填
這是第一次
曾接受過說明
曾接受過療程
您是透過什麼方式了解本診所的？
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網路廣告
廣播
吸菸區影片
招牌
您對下列療程感興趣嗎？
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消除黑眼圈
雙眼皮手術
AGA
醫療脫毛
多汗症・狐臭
睪固酮
花粉症
ED
醫療瘦身
沒有特別感興趣的
您有希望的付款方式嗎？
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刷卡
銀行轉帳
目前症狀・既往病史
如果您對目前的症狀有任何不安、想詢問或擔心的事情，請告訴我們。
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過去是否有重大疾病、受傷或手術（癌症、交通事故等）的經驗？請告訴我們
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（請記載病名・治療內容・大約年齡・是否有手術經驗）
如有符合的既往病史，請告訴我們。
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黃豆過敏
麻醉過敏
糖尿病
高血壓
肝功能障礙
腎功能障礙
心臟病
氣喘
蟹足腫體質
睡眠呼吸中止
前列腺肥大
透析
青光眼
白內障
異位性皮膚炎
癌症
其他既往病史
針對您申報的慢性病，目前是否有在醫院就診？
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是
否
如有正在服用的藥物或保健食品，請告訴我們。
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如有食物或藥物過敏，請告訴我們。
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您體內是否裝有心律調節器或金屬（鋼板・鋼絲）？
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是
否
（僅勾選「癌症」的人）目前是否正在治療中？
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治療中
治療已結束
治療後經過了多久？
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（僅勾選「其他既往病史」的人）請告訴我們病名。
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懷孕・哺乳
您目前是否懷孕中或正在備孕？
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是
否
您目前是否在哺乳？
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是
否
（僅女性）您目前是否在服用避孕藥？如在服用，請告訴我們藥名。
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（僅女性）您是否有生產經驗？
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是
否
請告訴我們生產時的年齡與方式（自然產／剖腹產）。
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如有擔心的事情或正在服用的藥物，請告訴我們。
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